医疗纠纷中的病历封存和实物封存指引

目    录

▍为什么要封存病历

▍医疗机构的告知义务

▍哪些病历资料需要封存

▍谁可以要求封存

▍如何进行病历封存

▍为什么要封存现场实物

▍哪些实物需要进行封存

▍如何进行实物封存

▍封存病历和实物的开启

▍拒不封存的法律后果

▍遗失、涂改、添加病历的法律后果

▍为什么要封存病历

病历是医疗机构对患者的病情进行诊断和治疗的最直接体现，能够最大程度上还原医疗机构对患者的诊断和治疗经过，在医疗损害纠纷中的责任认定方面，有着至关重要的作用。

发生医疗纠纷后，医疗机构为逃避责任，存在涂改、伪造、隐匿病历的动机和可能。因此，有必要在发生争议后的最一时间，对病历资料进行封存。

▍医疗机构的告知义务

根据《医疗纠纷预防和处理条例》的规定，发生医疗纠纷后，医疗机构有义务告知患者或及家属有关病历和实物封存和启封的相关规定。

也就是说，医疗机构应当告知患者可以要求封存病历和现场实物。或者说，即使患者未要求封存，医疗机构也有义务提示患者是否封存，或者主动要求患者或其家属配合封存相关病历或现场实物。

▍哪些病历资料需要封存

与患者诊断和治疗有关的病历资料，均存在封存的必要，具体内容包括：

（1）门（急）诊病历：包括病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等、复诊病历记录、急诊留观记录、抢救记录等；

（2）住院病历：包括体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料等。

▍谁可以要求封存

医患双方，包括医疗机构、患者及其代理人、死亡患者的家属，均有权要求封存病历。

▍如何进行病历封存

封存病历时，应当做到以下几点：

（1）医患双方应共同在场，患方可以是患者或其代理人、家属等。

（2）如果是医疗机构申请封存，则应当告知患者或其代理人共同实施。如果患者或其代理人拒绝或放弃实施的，医疗机构有权在公证机构公证下，由公证机构实施签封。

（3）双方对病历资料进行确认，签封病历的复制件，原件可以继续记录和使用。

（4）将核对一致的病历资料复制件装入文件袋内，在全部接缝处和封口处贴上封条，并在封条上签字、盖章，注明封存日期、内容、页数。

（5）医疗机构负责封存病历复制件的保管，并向患方开列封存清单。

▍为什么要封存现场实物

如争议涉及输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，为查明引起不良后果的真实原因，有必要对药品、输液和输血残留液及相关的容器等实物进行封存。在这种情形下，医患双方应当共同对现场实物进行封存。

▍哪些实物需要进行封存

医疗纠纷中，通常需要封存的实物包括：药品、输液和输血残留液及容器、注射器以及服药使用的器皿等。

▍如何进行实物封存

封存实物时，应当做到以下几点：

（1）医患双方应共同在场，，患方可以是患者或其代理人、家属等。如涉及输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。

（2）双方共同对实物进行确认。

（3）患方在核对一致的输液、输血药物标签上签字，瓶口处加贴封条，双方签字盖章；对输液器、针筒、安瓿、针剂等用文件袋封存，双方在文件袋缝隙处加贴封条，并在封条上签字、盖章。

（4）患方可要求医疗机构出具书面封存证明，注明封存日期、封存内容、封存数量以及封存物由医疗机构保管等内容。

（5）需要对实物进行检验的，医患双方应共同指定、依法具有检验资格的机构进行检验，并出具检验报告。

▍封存病历和实物的开启

开启封存的病历资料或现场实物时，应当在签封各方均在场的情况下实施。

▍拒不封存的法律后果

如果某一方无正当理由拒不同意、不配合共同封存或启封病历资料、现场实物，在相关的诉讼中，应当承担不利的诉讼后果。

▍遗失、涂改、添加病历的法律后果

如果医疗机构保管病历过程中，发生遗失、涂改、添加病历资料，导致无法判断诊疗活动有无过错，或者诊疗活动与损害后果之间是否存在因果关系的，在相关的诉讼中，应当承担相应不利的诉讼后果。